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Comment les femmes accoucheront-elles demain ?

Les graves insuffisances du Plan Périnatalité 2005-2007

Le Plan "Périnatalité, humanité, proximité, sécurité, qualité 2005-2007", élaboré sur les bases d’un rapport rédigé par les Prs Bréart, Puech et Roze et remis au Ministre de la santé en septembre 2003, a été rendu public le 10 novembre dernier.

silhouette d'une femme enceinte devant une fenêtre

Il vise essentiellement à réduire, d'ici 2008, la mortalité périnatale de 15% (soit 5,5 pour 1 000 naissances contre 6,5 actuellement) et la mortalité maternelle de plus de 40% (soit de 5 pour 100 000 contre 9 actuellement), domaines dans lesquels les performances affichées par la France sont médiocres au regard de celles atteintes par nos voisins européens. Ses autres objectifs affichés sont d'améliorer la sécurité et la qualité des soins, de développer une offre plus humaine et plus proche, d'aménager les conditions d'exercice des professionnels de la naissance et de développer la participation des usagers à l'élaboration de la politique périnatale. L'enveloppe allouée est de 270 millions d'euros sur trois ans, dont 160 en 2005.

Ce plan comporte deux axes :

1 - la modernisation de l'environnement médical de la grossesse et de l'accouchement pour plus de sécurité dans la prise en charge des mères et des nouveaux nés, qui passe en particulier par la mise aux normes des maternités en équipement comme en personnel, l'amélioration de l'organisation des transports des mères et des nouveaux nés grâce au renforcement des capacités matérielles des services concernés, la modernisation des services de réanimation pédiatrique et la couverture de tout le territoire en réseaux de périnatalité.

2 - l'amélioration de l'environnement psychologique et social de la mère et de l'enfant, pour laquelle est prévue la mise en place d'un entretien individuel au cours du 4ème mois de grossesse, le développement de l'intervention des psychologues dans les maternités, l'expérimentation de maisons de naissance attenantes aux plateaux techniques des maternités, l'amélioration de la prise en charge des femmes et des couples en situation de précarité (en permettant notamment la prise en charge de la grossesse des femmes étrangères résidant en France depuis moins de trois mois) et l'amélioration de la prise en charge des nouveaux-nés susceptibles de développer un handicap.

Le Plan Périnatalité 2005-2007 intervient dans un contexte de crise des professionnels de la naissance, qui dénoncent une insuffisance de moyens, un manque de reconnaissance de leur profession ainsi que la flambée du montant de leurs primes d'assurance responsabilité civile médicale.

Du côté des patientes, on relève des demandes parfois contradictoires, liées aux promesses que laissent entrevoir les progrès techniques (sécurité absolue, enfant parfait, suppression de la douleur...) et au revers de la médaille qui est un sentiment de dépossession à l'égard de la naissance devenue une affaire d'experts (morcellement du suivi de la grossesse, application de protocoles standardisés...) (Knibielher Y, 2002).

Consultés pour la rédaction du rapport Bréart qui reprend, pour partie, leurs propositions, les représentants des usagers, qui restent cependant discrets, s'étaient prononcés en faveur du développement d'un choix réel des lieux et manières de mettre les enfants au monde (CIANE 2003). Ils considèrent que la surmédicalisation actuelle provient notamment du fait que le suivi des grossesses même physiologiques est en grande partie assuré par des obstétriciens, dont les pratiques sont souvent davantage centrées sur les risques à écarter que sur le bien-être des femmes enceintes.

Avec les sages-femmes, ils plaident pour l'établissement d'un suivi différencié des grossesses et accouchements, en distinguant ceux qui sont à "bas risque" (dits physiologiques ou eutociques) de ceux dits à "haut risque" (ou pathologiques). Les premiers, qui représentent plus de 80% des naissances, relèvent de la compétence des sages-femmes, professionnelles formées à l'accompagnement des grossesses et accouchements eutociques ainsi qu'au dépistage des éventuelles pathologies, les seconds étant de la compétence des gynécologues/obstétriciens, médecins spécialisés dans la prise en charge des pathologies. L'une des principales demandes des usagers est donc de recentrer l'activité des obstétriciens sur la pathologie et de "rendre la physiologie aux sages-femmes", en leur permettant d'effectuer l'intégralité du suivi et de l'accompagnement de la femme enceinte, naissance comprise, dans différents lieux possibles (maternités, maisons de naissance, domicile). A l'heure du déficit de la sécurité sociale, la solution qu'ils proposent a également le mérite d’être nettement moins coûteuse qu'une surmédicalisation systématique pour tous.

Le Plan Périnatalité 2005-2007 tente de répondre à ces diverses préoccupations.

Dans les maternités, des renforcements des effectifs insuffisants

sage femme et nouveau né

Le Plan Périnatalité prévoit le recrutement, dès 2005, de 480 sages-femmes, 370 praticiens hospitaliers et 1300 infirmiers, qui serait rendu possible par l'augmentation du nombre de places dans les écoles et celle du nombre de postes d'internes pour les spécialités considérées. Rappelons qu'il ne s'agit que d'un rattrapage, destiné à répondre aux normes minimales définies par les pouvoirs publics pour améliorer la qualité et la sécurité du suivi des grossesses en 1998. Ainsi, pour les sages-femmes, le numerus clausus qui était de 975 en 2005 sera porté à 1000 en 2005. Un rapide calcul fait naître l'interrogation suivante : où se recruteront les 455 sages-femmes manquantes, sachant qu'il faut, de plus, prendre en compte la durée des études et qu'il existe déjà des postes non pourvus, faute de candidats ? (Birman C., 2003).Ces recrutements, en admettant qu'ils puissent se faire, seront en outre largement insuffisants pour instaurer un suivi de qualité pour les patientes et des conditions d'exercice satisfaisantes pour les professionnels de la naissance, le risque étant de les voir quitter prématurément leur emploi (CNOSF, 2003 ; INSEE, 2004). A titre d'exemple, la Grande-Bretagne compte, pour un nombre de naissances sensiblement égal à celui de la France (environ 760 000 en 2003), le double de sages-femmes en exercice (26 000 environ contre à peine plus de 16 000 en France en 2004). Si la revalorisation du tarif des activités de périnatalité et les négociations statutaires prévues par le Plan Périnatalité semblent aller dans la bonne direction, elles ne pourront, en tout état de cause, compenser les manques criants d'effectifs, les prévisions dudit plan restant, en matière de recrutement, très en deçà des besoins.

Un suivi des femmes enceintes davantage morcelé

Dans la rubrique "plus d'humanité", le Plan Périnatalité prévoit la mise en place d'un entretien individuel au cours du 4e mois de grossesse et le développement de l'intervention des psychologues dans les maternités.

L'entretien du 4e mois, proposé aux parents et réalisé principalement par les sages-femmes, s'ajoutera aux 7 examens prénatals obligatoires ainsi qu'aux séances de préparation à la naissance. Selon le Plan Périnatalité, cet entretien doit être l'occasion d'évoquer les questions mal ou peu abordées avec la future mère lors des examens médicaux prénatals : questions sur elle même, sur les modifications de son corps, sur son environnement affectif ou sa vie professionnelle...

On peut s'interroger sur l'utilité d'une telle mesure, qui s'ajoute à un suivi de la femme enceinte déjà bien lourd, car outre les examens obligatoires et les séances de préparation à la naissance, il ne faut pas oublier les échographies, généralement au nombre de trois, les analyses médicales et la consultation avec l'anesthésiste. Les questions sur l'environnement de la femme enceinte et les modifications de son corps devraient être abordées au cours des visites obligatoires. Un examen médical correct doit tenir compte de la pénibilité du travail effectué par la femme enceinte et de ses conditions de vie, notamment pour savoir si elles ne risquent pas d'engendrer une menace d'accouchement prématuré. La femme doit également recevoir, au cours de ces examens, des informations appropriées sur les modifications de son état. De fait, ces aspects ne sont souvent pas abordés, faute de temps, au cours des examens obligatoires, qui se limitent alors à de rapides mesures techniques telles que la pesée, la mesure de la hauteur utérine et l'examen du col de l'utérus.

Mais l'ajout d'un examen au 4e mois, qui alourdira la charge de travail des sages-femmes, fait figure d'un plâtre sur une jambe de bois : il ne résoudra pas les problèmes de sous-effectifs chroniques en sages-femmes et médecins pour effectuer les examens obligatoires de façon satisfaisante. Enfin, il accentuera encore le morcellement du suivi des femmes enceintes entre différents professionnels de santé. La sécurité de la femme enceinte, qui est un des objectifs du Plan Périnatalité, se trouve bien malmenée : elle dépendra de la qualité de la communication entre les différents soignants, alors qu'un suivi global par une même personne ne comporte pas cet inconvénient.

En ce qui concerne l'intervention de psychologues dans les maternités, le Plan Périnatalité souligne que la prééminence de la sécurité médicale rend plus difficile une attention aux émotions ou une écoute dès le début de la grossesse, alors qu'il s'agit là de facteurs influençant le bon déroulement du processus de la naissance et la qualité du lien établi entre les parents et leur bébé.

Néanmoins et comme pour l'entretien du 4e mois, ce qui est prévu n'est pas de renforcer de façon suffisante les équipes de soignants pour leur permettre d'avoir le temps d'écouter leurs patientes, mais de sous-traiter cette tache à des psychologues. On retrouve ici le morcellement évoqué plus haut et la surspécialisation des médecins sur les aspects techniques, sans considérer la patiente dans sa globalité.

Une poursuite de la concentration des naissances dans de grandes structures

Historiquement, la mise en pratique des décrets de périnatalité de 1998 a contribué à la fermeture de nombreuses petites et moyennes maternités, donc à une restriction de l'offre de soins, à une période où le nombre de naissances était en augmentation (INSEE, 2004). La diminution drastique du nombre de maternités a conduit à la concentration des naissances dans de grandes structures où, faute de moyens suffisants, on en vient à programmer les naissances en déclenchant les accouchements. Ces fermetures, qui se sont faites contre l'avis des usagers, des professionnels et des élus locaux n'ont pas démontré leur efficacité en terme de santé publique. Géographiquement, elles ont créé des vides et allongé les distances que doivent parcourir les femmes pour être suivies et accoucher. De plus, les redéploiements escomptés des équipes vers les maternités toujours ouvertes n'ont pas eu lieu, de nombreuses personnes ayant préféré quitter leur profession.

Le Plan Périnatalité 2005-2007 ne remet pas en cause cette redistribution géographique. Il prévoit au contraire le renforcement et l'extension du rôle des centres périnatals de proximité, en permettant leur ouverture dans des établissements où il n'y a jamais eu de site d'accouchements et en élargissant le champ couvert par les consultations aux activités de gynécologie hors périnatalité, de rééducation périnéale et de pédiatrie, et d'expérimenter l'hospitalisation en post-partum des femmes et de leur nouveau-né.

salle d'accouchement ultra moderne

L'ancien ministre de la santé, Jean-François MATTEI, avait déjà annoncé, en mars 2003, un plan de soutien à la périnatalité consistant en un regroupement des naissances dans de grandes structures, suivi d'un transfert rapide des mères et des bébés vers des centres spécialisés dans les suites de couches. Ce plan a été dénoncé par les usagers et de nombreuses sages-femmes, qui estiment que la concentration des naissances dans des "usines à bébé", souvent éloignées du domicile des parents, puis le transfert pour les soins post-natals ne répondent pas, au contraire, aux griefs de surmédicalisation et de déshumanisation des conditions de la naissance en France. Ils ne répondent pas non plus aux critères de sécurité mis en avant pour justifier ces mesures, les mères devant parcourir des distances toujours plus importantes pour aller accoucher et leur suivi étant alors nécessairement scindé entre les équipes des grandes maternités et celles des suites de couches.

Une innovation bien timide : la création de maisons de naissance

Le Plan Périnatalité prévoit une innovation, demandée depuis de nombreuses années par les sages-femmes et les usagers : la création de maisons de naissance. Il s'agit de lieux d'accueil des femmes enceintes, placés sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, qui permettent d'assurer un suivi des grossesses non pathologiques et un accompagnement des accouchements physiologiques dans un contexte moins médicalisé que celui offert aujourd'hui par les maternités (Alternative santé, septembre 2001). Les femmes pourraient donc avoir le choix de leur mode d'accouchement. Pour assurer la sécurité des parturientes, ces maisons seront insérées dans le réseau de périnatalité afin que le relais soit pris par d'autres professionnels en cas de difficulté. De tels lieux, qui existent déjà à l’étranger, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas notamment, ont prouvé leur efficacité. Il s'agit, dans ces pays, de structures autonomes situées en dehors des établissements hospitaliers Or le Plan Périnatalité prévoit, quant à lui, que les maisons de naissance seront soit attenantes à des services d'obstétriques, soit au sein même des dits services, et fonctionneront avec des sages-femmes salariées ou libérales. L’accord des établissements concernés sera donc nécessaire. De plus, des protocoles de pratiques professionnelles seront établis.

salle d'accouchement d'une maison de naissance Salle d'accouchement d'une maison de naissance en Suisse (www.waterbirth.ch)

Dans un tel contexte, l'autonomie de fonctionnement de ces maisons de naissance est largement illusoire : il faut tout d'abord que l'établissement de santé dispose de locaux et, le cas échéant, de personnel suffisant, pour que la maison de naissance puisse voir le jour. On imagine mal comment des sages-femmes qui seraient salariées de l'établissement hospitalier aient une réelle marge de man½uvre pour gérer la maison de naissance et il peut être tentant, par manque de personnel, de les réaffecter dans le service d'obstétrique au gré des besoins. Quant à l'hypothèse d'une maison de naissance située au sein même d'un service d'obstétrique, il n'y aura guère de différence avec ce qui existe déjà dans certaines structures : des "salles nature" pour des accouchements moins médicalisés, la possibilité pour les sages-femmes salariées d'effectuer des consultations ou encore l'accès des sages-femmes libérales et de leurs patientes, suivies à l'extérieur, aux salles de naissances (appelé communément mise à disposition du plateau technique pour la naissance).

sage femme libérale auscultant une femme Sage femme libérale

Enfin, l'établissement de nouveaux protocoles limitera, une fois de plus, la liberté de choix des parents des manières de mettre leur enfant au monde, qu'ils réclament depuis de nombreuses années.

La création de telles "maisons de naissance" n'est donc pas une réelle innovation. Il aurait mieux valu donner, à titre expérimental, une autorisation de fonctionnement à de véritables maisons de naissance, centres de naissance physiologiques indépendants des structures hospitalières et gérés par des sages-femmes libérales, qui sont plusieurs, en France, à être prêtes à fonctionner sur le modèle de ce qui se fait chez nos voisins européens.

Une grosse lacune du plan : l'absence de réflexion sur les pratiques de routine dans les maternités

Actuellement, il est quasiment impossible pour les patientes de se procurer les statistiques des maternités relatives à certaines pratiques telles que les taux de déclenchement des accouchements, d'analgésies péridurales, d'épisiotomies, d'extractions instrumentales ou de césariennes, alors que ces données peuvent orienter le choix de la femme enceinte vers une structure plutôt qu'une autre. Le Plan Périnatalité prévoit que ces informations seront dorénavant délivrées aux parents dans un document rédigé à leur intention. La publication de ces données pourrait inciter les maternités à un usage plus modéré de ces interventions, souvent trop nombreuses et systématiques, ainsi qu'en augmentation constante.

Les données agrégées montrent en effet que le taux de césariennes est passé de 14% en 1991 à 18% 10 ans plus tard, que le début du travail a été déclenché pour 20,3% des femmes et que le taux d'épisiotomies est de 71,3% pour les primipares en 1998 en France contre 13% en Grande-Bretagne en 2002, pays qui présente des taux de mortalité maternelle et périnatale nettement inférieurs à ceux de la France (ministère de la santé, 2004).

Or, nombre de ces pratiques ne sont justifiées que par des contraintes organisationnelles liées au manque de personnel (déclenchements), un souci de couverture légale (monitoring en continu), ou encore par des habitudes culturelles (position quasi imposée du décubitus dorsal pour accoucher). On constate aussi de nombreux recours à des gestes invasifs touchant à l'intimité de la patiente et vecteurs de stress (lavement, rasage pubien, toucher vaginal, révision utérine...), ainsi que des actes faits à l'insu des patientes, telles que le décollement des membranes pratiqué au cours de la visite du 9e mois, qui est en réalité une tentative de déclencher l'accouchement.

femme sous monitoring foetal Monitoring

Dans ses recommandations au sujet de l'accouchement (OMS, 1985), l'Organisation Mondiale de la Santé relève que "les pays dont les taux de mortalité périnatale sont parmi les plus faibles du monde ont des taux de césariennes inférieurs à 10%. Il n'y a manifestement aucune raison pour que dans telle ou telle région géographique, plus de 10 à 15% des accouchements pratiqués soient des césariennes". Elle indique également "qu'il n'est pas prouvé que le monitorage foetal de routine pendant l'accouchement ait un effet positif sur l'issue de la grossesse. On ne devrait avoir recours au monitorage électronique du foetus que dans des cas médicaux soigneusement sélectionnés (lorsqu'il y a un risque élevé de mortalité périnatale) et lorsque le travail est provoqué". L'OMS souligne que "les femmes enceintes ne devraient pas être couchées sur le dos pendant le travail ou l'accouchement. Il faudrait les encourager à déambuler pendant le travail et leur permettre de choisir librement la position qu'elles adopteront pour la délivrance. Le recours systématique à l'épisiotomie ne se justifie pas. D'autres méthodes de protection du périnée devraient être étudiées et le cas échant adoptées. L'accouchement ne devrait pas être provoqué par commodité et il ne faudrait procéder au déclenchement artificiel du travail qu'en présence d'indications médicales précises. Aucune région géographique ne devrait enregistrer des taux de déclenchement artificiel du travail supérieur à 10% (...) La rupture artificielle des membranes n’est pas indispensable avant un stade avancé du travail. Aucune donnée scientifique ne justifie la rupture systématique des membranes par des moyens artificiels à un stade précoce de l'accouchement".

Ces recommandations, qui ont certes près de 20 ans, sont toujours d'actualité. De nombreux établissements français de santé sont loin de les appliquer, alors que des pays européens dont les pratiques sont davantage respectueuses des recommandations de l'OMS ont des résultats meilleurs que la France en terme de mortalité périnatale et maternelle. Il est regrettable que le Plan Périnatalité 2005-2007, qui ambitionne de réduire les mortalités périnatale et maternelle, se contente, en ce qui concerne les pratiques des établissements de santé, de fournir les statistiques aux parents, au lieu de prévoir enfin la mise en oeuvre des recommandations de l'OMS, qui serait à même de lui permettre d'atteindre l'objectif qu'il s'est fixé.

salle d'accouchement pleine de monde Le manque d'intimité, la position, les pratiques invasives sont sources de stress

Enfin, il est connu que le stress induit par ces pratiques invasives est un facteur important pour une femme qui accouche ; il engendre une diminution de la sécrétion d'endomorphines et augmente par conséquent la douleur. En matière de naissance comme dans d'autres domaines du soin, il faudrait que les patients soient encouragés à l'autonomie et la responsabilité et non à la dépendance et la soumission. Le rapport soignant/soigné ne devrait pas être un rapport de type dominant/dominé mais une relation de partenariat (Winckler, 2003). Les parents doivent être encouragés à exprimer un projet de naissance, permettant d'établir une relation de confiance avec l'équipe médicale et de s'entendre sur les rôles de chacun. Cela permet en outre de s'écouter et prévenir les conflits et les incompréhensions, donc les contentieux ultérieurs.

Le Plan Périnatalité 2005-2007 est donc un plan décevant, qui ne se donne pas les moyens d'atteindre les objectifs qu'il s'est fixé. A une demande d'écoute de la part des femmes enceintes, la réponse est limitée à l'envoi de psychologues et la création d'un entretien supplémentaire au 4e mois de grossesse. La concentration des accouchements dans de grandes structures met à mal l'objectif affiché de proximité géographique. La sécurité réelle ne sera au rendez-vous qu'avec un renforcement des effectifs digne de ce nom, seul capable de renverser la tendance actuelle qui est de remplacer la surveillance humaine par des machines. Enfin, l'objectif de qualité ne saurait être atteint sans une remise en cause des pratiques de routine en matière d'accouchement. Le sous titre du Plan Périnatalité 2005-2007 : "humanité, proximité, sécurité, qualité" ressemble donc à un voeux pieu.

Salomé Viviana, juriste

Bibliographie :
- Alternative santé, 2001 Naître aujourd'hui, septembre 2001
- Beverley Beech, 2004 (Association for improvements in the maternity services) L'épisiotomie au Royaume-Uni débat sur l'épisiotomie 2ème journée petite enfance mairie du 14e arrondissement, Paris, 16 mai 2004 - http://www.franet.org/naissance/docs/beverley-episio-fr.htm
- Birman Chantal, 2003 Au monde, ce qu'accoucher veut dire - une sage-femme raconte... Ed La Martinière 2003
- Bréart G., Puech F. et Roze JC., 2003 - 20 propositions pour une politique périnatale Rapport de la mission périnatalité effectué à la demande de JF Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées 2003 - http://www.sante.gouv.fr/
- CIANE, 2003 (Collectif Interassociatif Autour de la Naissance) Plateforme de propositions en 40 points. Etats généraux de la naissance 6 juin 2003 - http://fraternet.org/naissance/CIANE/
- CNOSF, 2003 (Conseil national de l'ordre des sages-femmes), La démographie des sages-femmes en 2003 http://www.ordre-sages-femmes.fr/ctualites/dossiers/demographie/demographie%202003/demo1.htm
- INSEE, 2004 Tableaux de l'économie française Ed INSEE 2004-2005
- INSEE, 2004 Femmes et hommes : regards sur la parité Ed. INSEE 2004
- Knibiehler Yvonne, 2002 La révolution maternelle depuis 1945 Ed Perrin 2002
- Ministère de la santé, 2004, Plan " périnatalité " 2005-2007 - humanité, proximité, sécurité, qualité - http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/perinatalite04
- Ministère de la santé, 2004, Enquête nationale périnatale 1998 http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat/5_metropole.htm
- OMS, 1985 (organisation mondiale de la santé) Conférence interrégionale sur la technologie appropriée à l'accouchement Fortaleza Brésil, 22-26 avril 1985
- Winckler Martin, 2003 Nous sommes tous des patients, Ed Stock, 2003

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